EPARKクリニック・病院

掲載情報の修正

医院の詳細情報に誤りがある場合や修正を希望する場合は、下記フォームより修正内容を入力してください。

※新規掲載、受付システムの利用に関するお問い合わせの場合はこちら

※は必須入力です。必ず入力してください。

医院名 ※

医院電話番号 ※

医院ホームページURL

修正の参考にいたします。弊社サイトよりリンクをすることはできません。

お名前 ※

依頼者区分 ※

メールアドレス ※

原則、反映完了のご連絡は行っておりません。
確認のため、もう一度入力してください。

お問い合わせタイトル ※

修正箇所 ※

修正または依頼内容 ※

医院運営において興味があるものを選択してください。（複数選択可）

その他興味があることやお悩みごとがあればお書きください。

HP等や医院の入口などへ患者向けの新型コロナウィルスに関するお知らせ等を掲載していますか。

院内感染予防について、現在取り組んでいるものを選択してください。（複数選択可）

院内感染予防について、今後取り組みたいものを選択してください。（複数選択可）

電話や映像による遠隔診療や、非対面の医療費決済システムなどのサービスに興味はありますか。

	はい
	いいえ

上記質問で「はい」を選択した方にお伺いします。興味のあるサービスを選択してください。（複数選択可）

今後、EPARKクリニック・病院からのお知らせをメールでお送りしてよろしいですか？

	はい
	いいえ

【20191225hk681】

ご記入にあたり、個人情報保護方針をご一読いただき、内容にご同意頂いた上でご記入、ご送信くださいますようお願い申し上げます。

個人情報の取り扱いについて同意します ※

	年月日追加
追加日付